Επισημαίνονται συστηματικές παρατυπίες ασφαλιστικών εταιρειών σε βάρος ασθενών
Ένα ιδιαίτερα προβληματικό τοπίο γύρω από τις αποζημιώσεις υγείας ανέδειξε ο Συνήγορος του Καταναλωτή μέσα από στοιχεία που παρουσιάστηκαν στο δέκατο τέταρτο Πανελλήνιο Συνέδριο της Ένωσης Ασθενών Ελλάδας. Η ειδική επιστήμονας και νομικός της Αρχής, Ελένη Αθανασίου, περιέγραψε ένα σύνολο πρακτικών που επιβαρύνει τους ασθενείς και συχνά τους στερεί δικαιώματα που προβλέπονται ρητά από τα ασφαλιστήρια συμβόλαια.
Η κ. Αθανασίου μίλησε για καθυστερήσεις, για αδικαιολόγητες αρνήσεις κάλυψης και για συστηματική μετακύλιση της ευθύνης και του κόστους προς τον ασφαλισμένο, με τα περιστατικά να αυξάνονται σε συχνότητα.
Πίεση προς τον ασφαλισμένο με ανύπαρκτα δικαιολογητικά
Ένα από τα πιο συνηθισμένα προβλήματα είναι η απαίτηση των εταιρειών για έγγραφα που δεν υπάρχουν. Σύμφωνα με την Αρχή, πολλές εταιρείες ζητούν από τους ασφαλισμένους να προσκομίσουν εξετάσεις που δεν διαθέτουν ή να δώσουν εξουσιοδότηση για πρόσβαση στην ηλεκτρονική συνταγογράφησή τους. Αυτή η πρακτική, όπως αναφέρθηκε, αποθαρρύνει τον ασθενή από την άσκηση των συμβατικών του δικαιωμάτων και δημιουργεί ένα περιβάλλον πίεσης.
Απορρίψεις σύγχρονων ιατρικών πράξεων με επίκληση μη αναγκαιότητας
Πολλές εταιρείες απορρίπτουν δαπάνες για σύγχρονες ιατρικές μεθόδους, όπως η ρομποτική χειρουργική, ισχυριζόμενες ότι δεν είναι ιατρικώς αναγκαίες. Ο Συνήγορος υπενθυμίζει ότι το ιατρικώς αναγκαίο κρίνεται αποκλειστικά από τον θεράποντα ιατρό και όχι από τις εταιρείες, οι οποίες λαμβάνουν μάλιστα υπόψη την εξέλιξη της ιατρικής πρακτικής όταν τιμολογούν τα ασφάλιστρα.
Η διαμάχη για τις «υπέρμετρες» αμοιβές ιατρών
Σε αρκετές περιπτώσεις οι εταιρείες αρνούνται να καλύψουν το σύνολο των ιατρικών αμοιβών που ο ασφαλισμένος έχει πληρώσει, επικαλούμενες υπέρμετρη χρέωση. Ως κριτήριο χρησιμοποιούν τα όρια που έχουν συμφωνήσει με συγκεκριμένες ιδιωτικές κλινικές, χωρίς αυτά να δεσμεύουν τον ασφαλισμένο που έχει απεριόριστη κάλυψη βάσει συμβολαίου.
Η Αρχή επισημαίνει ότι οι διαφορετικές τιμολογιακές πολιτικές εις βάρος όσων διαθέτουν ιδιωτική ασφάλιση δημιουργούν αδιαφάνεια και οδηγούν συχνά σε υψηλότερα ασφάλιστρα με τη δικαιολογία του αυξημένου δείκτη ζημιών.
Ελλιπής ενημέρωση και αδιαφάνεια από κλινικές
Ένα επιπλέον σοβαρό ζήτημα είναι η απουσία αναλυτικών χρεώσεων. Σε πολλές αποδείξεις των ιδιωτικών κλινικών αναγράφεται μόνο το συνολικό ποσό, χωρίς αναλυτική καταγραφή και χωρίς ενημέρωση για το τι κάλυψε η ασφαλιστική εταιρεία. Αυτό καθιστά αδύνατο για τον ασθενή να ελέγξει αν τηρήθηκαν οι όροι του συμβολαίου του.
Σε περιπτώσεις όπου η τελική χρέωση απέκλινε σημαντικά από την προσυμβατική ενημέρωση, ο Συνήγορος έχει πετύχει μερική διαγραφή νοσηλίων, λειτουργώντας υπέρ των ασθενών μέσω εξωδικαστικής παρέμβασης.
Η Αρχή συνεργάζεται με ανεξάρτητους φορείς, όπως η ΔΙΜΕΑ και ο Ιατρικός Σύλλογος Αθηνών, για ελέγχους σε κλινικές και για διασταύρωση ιατρικών πληροφοριών. Στο πλαίσιο αυτό γίνεται διαβίβαση καταγγελιών για υπερβολικές χρεώσεις, για αδιαφάνεια ή για παραβάσεις των συμβάσεων με τον ΕΟΠΥΥ.
Η κ. Αθανασίου υπογράμμισε ότι, παρά τον μη δεσμευτικό χαρακτήρα των αποφάσεων του Συνηγόρου, το υψηλό ποσοστό επίλυσης διαφορών μέσω διαμεσολάβησης δείχνει ότι ο θεσμός χαίρει εμπιστοσύνης τόσο από τους καταναλωτές όσο και από παρόχους υπηρεσιών υγείας.
Σύμφωνα με την Αρχή, η ενίσχυση της διαφάνειας και η αποκατάσταση της σχέσης μεταξύ ασφαλισμένου και εταιρείας αποτελούν βασικούς στόχους της παρέμβασης. Η εφαρμογή δίκαιων πρακτικών από τις ασφαλιστικές εταιρείες και η ουσιαστική ενημέρωση των ασθενών κρίνονται απαραίτητες σε ένα περιβάλλον όπου οι δαπάνες υγείας αυξάνονται και η ιδιωτική ασφάλιση αποκτά μεγαλύτερη βαρύτητα για τα νοικοκυριά.
