Η διάγνωση καρκίνου του μαστού σε νεαρές γυναίκες αναπαραγωγικής ηλικίας συνοδεύεται συχνά από ένα ιδιαίτερα σύνθετο και φορτισμένο δίλημμα: την ισορροπία μεταξύ της βέλτιστης ογκολογικής θεραπείας και της διατήρησης της γονιμότητας. Στις ασθενείς με ορμονοευαίσθητο (hormone receptor–positive) καρκίνο μαστού, η ενδοκρινική θεραπεία αποτελεί ακρογωνιαίο λίθο της αντιμετώπισης, με συνιστώμενη διάρκεια που κυμαίνεται από 5 έως και 10 έτη σε περιπτώσεις αυξημένου κινδύνου υποτροπής. Ωστόσο, η παρατεταμένη αυτή θεραπεία λειτουργεί ανασταλτικά ως προς την επίτευξη κύησης, δημιουργώντας ένα σημαντικό κλινικό και ψυχοκοινωνικό αδιέξοδο.
Οι Ιατροί της Θεραπευτικής Κλινικής (Νοσοκομείο Αλεξάνδρα) της Ιατρικής Σχολής του ΕΚΠΑ Δρ. Μαρία Καπαρέλου (Παθολόγος – Ογκολόγος) και Θάνος Δημόπουλος (Καθηγητής Θεραπευτικής – Ογκολογίας – Αιματολογίας, Διευθυντής Θεραπευτικής Κλινικής, τ. Πρύτανης ΕΚΠΑ) αναφέρουν ότι σε αυτό το πλαίσιο, η μελέτη POSITIVE (Pregnancy Outcome and Safety of Interrupting Therapy for women with endocrine responsIVE breast cancer) ήρθε να δώσει απαντήσεις σε ένα κρίσιμο ερώτημα: είναι ασφαλής η προσωρινή διακοπή της ενδοκρινικής θεραπείας με σκοπό την εγκυμοσύνη; Τα επικαιροποιημένα δεδομένα με μέση παρακολούθηση 71 μηνών επιβεβαιώνουν ότι, υπό προσεκτικά καθορισμένες προϋποθέσεις, η στρατηγική αυτή είναι εφικτή και δεν φαίνεται να επιβαρύνει την ογκολογική πρόγνωση.
Η μελέτη περιέλαβε 516 προεμμηνοπαυσιακές γυναίκες με πρώιμο, HER2-αρνητικό, ορμονοευαίσθητο καρκίνο μαστού, οι οποίες είχαν ήδη λάβει 18 έως 30 μήνες ενδοκρινικής θεραπείας. Ακολούθησε προκαθορισμένο χρονικό διάστημα διακοπής της ενδοκρινικής θεραπείας, με στόχο την επαρκή απομάκρυνση των φαρμάκων και την ελαχιστοποίηση πιθανών τερατογόνων επιδράσεων πριν από την επίτευξη κύησης, και δόθηκε χρονικό παράθυρο έως δύο ετών για επίτευξη κύησης, τοκετό και, εφόσον επιθυμούνταν, θηλασμό, πριν την επανέναρξη της θεραπείας.
Τα αποτελέσματα στον τομέα της γονιμότητας ήταν ιδιαίτερα ενθαρρυντικά. Περίπου το 76% των γυναικών κατόρθωσε να επιτύχει τουλάχιστον μία εγκυμοσύνη, ενώ καταγράφηκαν συνολικά 440 γεννήσεις ζώντων νεογνών. Τα ποσοστά επιπλοκών κύησης, χαμηλού βάρους γέννησης και συγγενών ανωμαλιών ήταν συγκρίσιμα με εκείνα του γενικού πληθυσμού αντίστοιχης ηλικίας, γεγονός που καταρρίπτει παλαιότερες αντιλήψεις περί αυξημένου μαιευτικού κινδύνου σε αυτή την ομάδα ασθενών.
Το πλέον καθοριστικό εύρημα αφορά την ογκολογική ασφάλεια. Η σύγκριση των γυναικών που διέκοψαν προσωρινά την ενδοκρινική θεραπεία με αντίστοιχες ασθενείς από τις μελέτες SOFT και TEXT ( μελέτες φάσης III που σχεδιάστηκαν για να καθορίσουν τη βέλτιστη ενδοκρινική θεραπεία σε προεμμηνοπαυσιακές γυναίκες με ορμονοευαίσθητο πρώιμο καρκίνο μαστού) δεν ανέδειξε αυξημένο κίνδυνο υποτροπής ή απομακρυσμένων μεταστάσεων. Αντιθέτως, τα ποσοστά ελεύθερου νόσου διαστήματος ήταν παρόμοια μεταξύ των ομάδων, γεγονός που υποδηλώνει ότι η εγκυμοσύνη, καθαυτή, δεν αποτελεί παράγοντα επιδείνωσης της νόσου.
Ιδιαίτερο ενδιαφέρον παρουσιάζει και ο ρόλος των τεχνικών υποβοηθούμενης αναπαραγωγής (Assisted Reproductive Technologies, ART). Περίπου το 43% των συμμετεχουσών κατέφυγε σε τέτοιες μεθόδους, με σημαντική αύξηση της πιθανότητας επίτευξης κύησης, χωρίς ενδείξεις επιβάρυνσης της ογκολογικής έκβασης. Τα δεδομένα αυτά ενισχύουν τη σημασία της έγκαιρης συμβουλευτικής για διατήρηση γονιμότητας ήδη από τη στιγμή της διάγνωσης.
Ωστόσο, τα ευρήματα της μελέτης δεν θα πρέπει να ερμηνεύονται ως καθολική σύσταση διακοπής της θεραπείας για όλες τις ασθενείς. Η εκτίμηση του κινδύνου παραμένει θεμελιώδης. Παράγοντες όπως η λεμφαδενική συμμετοχή, το μέγεθος του όγκου και τα βιολογικά χαρακτηριστικά της νόσου εξακολουθούν να καθορίζουν την πιθανότητα υποτροπής. Για παράδειγμα, σε ασθενείς με εκτεταμένη λεμφαδενική νόσο, ο κίνδυνος υποτροπής παραμένει σημαντικός, ανεξαρτήτως της απόφασης για κύηση.
Επιπλέον, ιδιαίτερα σημαντική είναι η συμμόρφωση στην επανέναρξη της ενδοκρινικής θεραπείας μετά την ολοκλήρωση της εγκυμοσύνης. Στη μελέτη POSITIVE, τα ποσοστά επανέναρξης ήταν υψηλά, γεγονός που πιθανώς συνέβαλε στη διατήρηση της ευνοϊκής ογκολογικής πρόγνωσης.
Ιδιαίτερο ενδιαφέρον παρουσιάζουν και τα δεδομένα που αφορούν τις φορείς μεταλλάξεων στα γονίδια BRCA. Σε μία μεγάλη διεθνή ανάλυση με περισσότερες από 4.700 γυναίκες κάτω των 40 ετών, περίπου το 20% κατόρθωσε να επιτύχει εγκυμοσύνη εντός δεκαετίας από τη διάγνωση καρκίνου μαστού. Σημαντικό είναι ότι η εγκυμοσύνη δεν συσχετίστηκε με επιδείνωση της ελεύθερης νόσου επιβίωσης, ακόμη και σε αυτόν τον γενετικά επιβαρυμένο πληθυσμό. Επιπλέον, παρατηρήθηκε ότι γυναίκες με ορμονοανεξάρτητους (estrogen receptor–negative) όγκους ήταν πιο πιθανό να επιδιώξουν εγκυμοσύνη, πιθανώς λόγω της απουσίας ανάγκης για παρατεταμένη ενδοκρινική θεραπεία.
Συνοψίζοντας, τα επικαιροποιημένα δεδομένα της μελέτης POSITIVE προσφέρουν αποδείξεις ότι η προσωρινή διακοπή της ενδοκρινικής θεραπείας, στο πλαίσιο αυστηρά καθορισμένου πρωτοκόλλου, μπορεί να επιτρέψει την επίτευξη εγκυμοσύνης χωρίς να θέτει σε κίνδυνο την ογκολογική έκβαση. Η σύγχρονη ογκολογία καλείται πλέον όχι μόνο να θεραπεύσει τη νόσο, αλλά και να διασφαλίσει την ποιότητα ζωής και τα δικαιώματα των ασθενών, μέσα από εξατομικευμένες, πολυπαραγοντικές αποφάσεις.
